В последнее время все чаще и чаще поднимается вопрос оригинальных и дженериковых препаратов как в медицинской так и в «пациентской» среде. Приводятся всевозможные аргументы в пользу одного или другого. В этой статье мы постараемся разобраться, почему эти вопросы вообще поднимаются.
Начнем с оригиналов. Итак, оригинальный препарат – это препарат впервые синтезированный фирмой-производителем и защищенный патентом на длительное время (обычно на 20 лет) . Как он появляется на рынке? Фармацевтические компании, ведущие разработку лекарственных средств работают со многими десятками молекул, но большинство из них отбраковывается еще на стадии доклинических испытаний, меньшее число – на стадии клинических и таким образом из 1000 молекулы только одна становится лекарством дошедшим до аптеки. Еще на стадии разработки молекулы компания заявляет на ее патентные права, а сам препарат, появляется на рынке лишь по истечение нескольких лет, во время которых проходят все необходимые для регистрации клинические исследования, подтверждающие безопасность и эффективность нового лекарства. По этой же причине времени на продажу оригинального препарата остается мало, при том что средств на разработку затрачивается очень много (в современных условиях речь идет о цифре в 1 млрд долларов) , так же сюда ссумируютя затраты на отбракованные молекулы, рекламу, обучение медицинских работников и предполагаемая прибыль. В итоге мы получаем новый, впервые разработанный препарат за очень дорогую цену.
Дальнейшая судьба оригинального препарата будет зависеть от того лечит он на основании какого-то нового принципа или лишь слегка улучшает действие старого аналогичного препарата, чья химическая структура была слегка изменена. Не секрет, что лекарство с совершенно новым механизмом действия и расширяющим терапевтические возможности открыть очень сложно. Примером может послужить открытие таргетных препаратов в онкологии, статины в кардиологии и т.д.
Но очень часто «новые лекарства» - это всего лишь аналоги, они имеют химическое строение ранних успешных препаратов и содержат те же самые активные фармакологические группы, а потому их часто называют «лекарства-аналоги». Ярким примером может послужить переполненность нашего рынка бета-блокаторами, а ведь порядка 20 различных веществ содержат одну и ту же основную группу и различаются только заместителями. А потому действие их одинаковое не смотря на разные торговые и международные непатентованные названия (МНН). Для простоты ориентирования такие лекарства-аналоги объединяют в лекарственные группы (бензодиазепины, цефалоспорины и т.д.) и при разумном подходе от большинства лекарств-аналогов можно отказаться.
Что мы получаем применяя именно оригинальный препарат – а получаем мы достоверно доказанные результаты в лечении, отработанные в клинических испытаниях дозировки и изученную достаточно серьезно безопасность, так как на всех стадиях клинических исследований фиксируются все до одной неблагоприятные реакции, тоже самое происходит и в течение ряда лет после вывода препарата на рынок. Иногда, при использовании в большой популяции пациентов, выявляются очень редкие побочные реакции, которые приводят к изъятию препарата с рынка и запрещению его использования, но такие случаи достаточно редки. Недостатком оригинального препарата является его очень высокая цена, что порой ограничивает его применение у широких слоев пациентов. И вот тут на сцену выходят дженерики.
Когда истекает срок действия патента, наиболее успешные медикаменты начинают продаваться конкурирующими компаниями как дженерики. Что такое дженерик? По сути – это препарат-копия оригинального лекарства. Причем копия должна быть полной, так как на нее без автоматически ретранслируются результаты клинических исследований оригинального препарата. ВОЗ предъявляет к дженерикам требования по 3-м видам эквивалентностей оригинальному препарату, а именно – фармацевтическую эквивалентность – должны быть одинаковыми все составные части препараты, биоэквивалентность (определяется с помощью здоровых добровольцев-мужчин не старше 50 лет, путем взятия у них крови на исследования после приема дозы препарата) и терапевтическая эквивалентность (то есть препарат должен действовать точно так же как оригинальный). Дженерики всегда намного дешевле оригинала по причине того, что производители не тратятся ни на их разработку, ни на клинические исследования и разница, например, на территории РФ доходит до 60 раз. Казалось бы, проблема не разорить нашего пациента и лечебные учреждения решена. Но не все так просто. Дело в том, что согласно нашему законодательству от производителя дженерика требуется только исследование биоэквивалентности – то есть два лекарственных препарата являются биоэквивалентными, если они обеспечивают одинаковую биодоступность лекарственного средства в организме. Но различия в биодоступности могут отличаться от оригинала достаточно значительно в обе стороны (от -25% до +20%), повторюсь - исследуется она у здоровых мужчин от 18 до 50 лет, что создает определенные сложности – мы ведь не здоровых лечим? Различия между оригинальным и дженериковым препаратом бывают на столько существенны, что можно сказать, что это Мерседес и Запорожец, да и руль есть, и колеса тоже и даже едет… но не Мерседес! К слову, многие производители хранят данные исследования биоэквивалентности за семью печатями и не хуже государственной тайны.
Но исследование биоэквивалентности никак не может заменять фармацевтическую эквивалентность, которая у нас не требуется, а потому мы получаем препараты, отличающиеся от оригинальных, как активным веществом (используется другая соль), так и по наполнителям и красителям. Казалось бы, сменили наполнитель, а ведь здесь все очень не просто. Наполнители в препаратах выполняют важную роль, именно от них зависит, как активное вещество будет высвобождаться из таблетки или капсулы и с какой скоростью. Требования к качеству наполнителей должны быть такими же как к субстанциям активных веществ, и любое изменение в составе вспомогательных веществ или оболочки лекарства могут существенно изменить качество препарата, его биодоступность, привести к токсическим или аллергическим явлениям. Кроме того, если для оригинального препарата, что участвует в клинических испытаниях и доказывает свою эффективность, наполнители могут быть одни, а у его дженерика – совершенно другие, а данные клинических исследований ретранслируются автоматически, и, в результате, мы получаем совершенно другое действие препарата или его полное отсутствие. Очень важной проблемой является качество субстанции активного вещества. Не секрет, что своего производства субстанций в России практически нет и в большинстве своем они импортируются и очень часто случается так, что попадают к нам самые дешевые субстанции малоизвестного происхождения из Китая, Индии, Вьетнама и Украины, чье качество оценить бывает крайне затруднительно и часто связь поставщиков с клиентами осуществляется через множество посредников или перекупщиков, которые могут иметь дело не с одним, а несколькими производителями одной и той же субстанции. Минимизация затрат на производство и использование самых дешевых ингридиентов приводит к тому, что знает каждый доктор – слишком дешевые препараты не работают.
Вот здесь мы и подходим к третьему виду эквивалентности – терапевтической. Она доказывает то, что в терапевтическом плане дженерик полностью может заменить оригинальный препарат по своему действию. О том что терапевтическая эквивалентность у нас не изучается, может сказать практически любой врач, сталкивавшийся в работе с оригинальным препаратом, а потом назначив дженерик и получив у пациента либо отсутствие действия и необходимость поиска замены, чем ввергает больного в еще большие расходы, либо очень сильно затянув процесс излечения во времени и с вялой положительной динамикой. Так вот, терапевтическая эквивалентность должна доказываться в клинических исследованиях, проводимых по тем же стандартам и правилам, как для оригинальных препаратов, тут же должен изучаться и профиль безопасности дженерика, и все это логично приводит к удорожанию его стоимости, то есть хороший качественный и проверенный дженерик не может быть дешевым.
А ведь может так получиться, что взяв какой-либо дженерик, где не соблюдена фармацевтическая эквивалентность, биоэквивалентность сильно отличается от оригинала и находится в пограничных значениях, а терапевтической просто нет, в один прекрасный день доктор окажется «на ковре перед начальством», которое недовольно поступившей жалобой, что врач «неумеха и только вгоняет больного в излишние траты»
В итоге возникает логичный вопрос – а что же делать? Как доктору разобраться во всем этом и не запутаться окончательно? Стоит сказать честно, в России эта проблема не решена совсем, у нас нет списков оригинальных и дженериковых препаратов, у нас нет в открытом доступе данных по биоэквивалентностям, у нас вообще много чего нет, а работать надо здесь и сейчас, а потому надо искать выход. Первое, что я могу предложить – это обратиться к врачу-клиническому фармакологу, который во многих лечебных учреждениях имеется в штате за разъяснениями, а также в процессе формирования формулярного перечня больницы заложить туда максимально эффективные дженерики. Второе, если клинического фармаколога нет, могу предложить воспользоваться американской «Orange Book», разработанной FDA, которая как раз и поможет разобраться во многих вопросах и создавалась именно для решения подобных проблем. Переиздается она ежегодно и в начале каждого года мы имеем возможность получить новое издание, которое содержит массу полезной информации. Если Вы не знаете английский язык, не пугайтесь, сейчас мы во всем разберемся, тем более, что названия у многих препаратов одинаковые и тут и там, и фирмы из производящие тоже. Итак, «Оранжевая книга» создана специально, чтобы сориентировать американских коллег, какими дженериками можно пользоваться, а использование каких приведет к неприятностям в случае жалоб или судебных разбирательств. Книга существует в 2-х вариантах – «бумажном» (pdf-файл), который можно свободно скачать здесь - http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/ob/eclink.cfm и электронном - http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/ob/default.cfm (удобен для знающих английский язык). Все входящие в нее препараты закодированы 2 буквами А и В. А – дженерики, которые можно применять свободно, так как их соответствие оригиналу, в том числе и терапевтическое, доказано полностью, В – не одобренные FDA как терапевтически эквивалентные и не желательные к использованию. Эти буквы стоят первыми в 2-х буквенном коде рядом с препаратом и именно на эти буквы надо ориентироваться. Второй буквой в наших условиях можно пренебречь, она ориентирует по форм выпуска препарата. Вообще в «бумажной» форме данного издания на первых «страницах» дан очень подробный обзор, как Orange Book пользоваться в повседневной практике. И третий путь, как вообще разобраться, где оригинальный препарат, а где дженерик, возможно Вам поможет небольшой список оригинальных препаратов, опубликованный здесь ранее http://www.vidal.ru/patsientam/entsiklopediya/Primeneniye-lekarstvennih-sredstv/Primeneniye-lekarstvennih-sredstv_515.html и http://www.vidal.ru/patsientam/entsiklopediya/Primeneniye-lekarstvennih-sredstv/Primeneniye-lekarstvennih-sredstv_516.html
Коллеги! Количество непатентованных препаратов фармацевтических рынках с каждым годом увеличивается. Но экономические соображения и дефицит средств не должны затмевать проблему безопасности лекарственных средств. Оригинальные препараты постоянно будут противопоставлять дженерикам, и приводить аргументы «за и против», но их конкуренция на фармацевтическом рынке должна базироваться на строгом соблюдении требований к качеству производства как оригинальных, так и воспроизведенных препаратов, на результатах анализов биоэквивалентности и т.д.
Практика, сложившаяся в Росии, разрешающая применение дженерика на основе данных только о его биоэквивалентности, мягко говоря, не адекватна. Регистрация 90% дженериков идет только по предъявляемым документам без каких-либо клинических испытаний, что вообще не укладывается ни в какие разумные рамки, и, по сути, безопасность применения лекарственных препаратов зависит напрямую в основном от профессионализма врачей, так же как и ответственность за неудачи лечения. А потому мы просто обязаны защитить себя и своих пациентов и предоставить им наилучшее из имеющихся в данный момент лекарств с подробными объяснениями, почему выбрано вот это, за несколько сот рублей, а не то и за 20 рублей за упаковку. Надеюсь, эта статья добавит аргументации в эти сложные объяснения.
Врач – клинический фармаколог Трубачева Е.С.
